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Lexique santé
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A-B-C-D-E-F-G-H-I-J-K-L-M-N-O-P-Q-R-S-T-U-V-W-X-Y-Z |
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A |
Accès direct
L'accès direct est une facilité réservée aux patients qui ont déclaré un médecin
traitant à la sécurité sociale. Elle leur permet d'accéder directement à certains
médecins spécialistes pour les soins d'ophtalmologie, de gynécologie et de psychiatrie,
sans minoration de leurs remboursements par l'assurance maladie. Il convient de
rappeler que les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par le parcours de
soins. Ils peuvent donc être consultés directement, que le patient ait déclaré un
médecin traitant ou non.
Affection de longue durée
Une affection de longue durée exonérante dite ALD est une maladie qui nécessite
un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant
droit à la prise en charge à 100 % par l'assurance maladie.
Assurance
Désigne l'opération par laquelle une personne, l'assureur s'engage à exécuter une
prestation au profit d'une autre personne, l'assuré, en cas de réalisation d'un
événement incertain, en contrepartie du paiement d'une somme, appelé prime ou cotisation.
Assurance maladie
L'assurance maladie fournit une couverture pour les soins médicaux et de santé.
L'assurance maladie garantit à l'assuré le remboursement d'une partie de ses frais
médicaux et de santé.
Assurance santé
Désigne le système souvent appelé mutuelle santé qui prend en charge les dépenses
de santé en complément de la Sécurité Sociale. L’Assurance santé s’utilise de manière
générique quel que soit le type d’organisme assureur (mutuelle santé, mutuelle d’assurance,
institut de prévoyance etc.…). Faites un comparatif mutuelle santé pour connaitre
la mutuelle santé qui prend en charge les dépassements d'honoraires.
Ayants-droit
Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants
à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient
des prestations en nature de l'assurance maladie maternité, en raison de la couverture
de l'assuré.
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B |
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C |
Carte d'assuré social - Définition - Lexique mutuelle santé assurance complémentaire.
La carte d'assuré social est délivrée aux assurés sociaux sous la forme d'une carte
à puce. La CAS regroupe certaines informations sur la situation de l'assuré(e) et
de ses ayant-droits telles les noms, prénoms, date de naissance de l'assuré et des
bénéficiaires éventuels, l'ouverture des droits et la mention du droit à l'exonération
du ticket modérateur.
Carte vitale
La carte santé vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à
l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Elle accélère et simplifie vos remboursements
grâce à la télétransmission à votre caisse de sécurité sociale des données concernant
vos soins.
CCAM : classification commune des actes médicaux.
La CCAM ou classification commune des actes médicaux est la nouvelle nomenclature
des actes techniques réalisés par les médecins. Elaborée par l'assurance maladie
et le ministère de la santé en collaboration avec les sociétés savantes, la CCAM
constitue une liste d'actes codés, commune aux secteurs public et privé. Elle est
destinée à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base à la tarification
en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements hospitaliers.
Certificat de radiation
Un certificat de radiation est une attestation de fin de contrat délivrée, sur simple
demande écrite, par la mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire
dont vous étiez sociétaire.
Chambre particulière
Le coût de la chambre particulière varie et dépend de chaque établissement. (De
30 euros à 60 euros en moyenne.) Il n’existe aucun tarif de convention, ni prise
en charge par la Sécurité Sociale.
Chèque santé
Le chèque santé concerne les assurés dont les revenus se situent au-dessus du plafond
donnant droit à la CMU. La démarche de l’assuré social pour obtenir ce chèque santé
est simple. Les assurés concernés ont seulement à remplir un formulaire de demande
d’aide auprès de la CPAM. Cette aide est calculée au vu de la composition de la
famille et des revenus de l'assuré. Le chèque santé joint au bas de l'attestation
donnant droit à cet aide est à expédier à la mutuelle santé, assurance santé ou
complémentaire santé retenue par l'assuré.
CMU
La CMU est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de
la sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidants
en France. Elle se compose d'un régime de base et d'une complémentaire santé.
CNAMTS
La CNAMTS est la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.
Comparateur mutuelle
Site internet comparant les tarifs et garanties offertes par les mutuelle santé
ou assurance santé présentes sur le net et permettant aux internautes de comparer
les prix et les prestations pour un produit d'assurance donné. Les comparateurs
les plus importants disposent d'un moteur interrogeant, en temps réel, les bases
de données des mutuelles et organismes d'assurance santé.
Complémentaire santé
La complémentaire santé est un organisme qui garantit le complément des remboursements
de la Caisse Primaire d' Assurance Maladie (Sécurité Sociale). La complémentaire
santé est facultative et elle permet d'être remboursé en partie ou totalité des
frais de santé (en fonction des options choisies). On parle aussi de mutuelle santé.
Contrat responsable
Nouveau type de contrat d'assurance complémentaire santé instauré pour accompagner
le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter
un certain nombre de conditions et en particulier ne pas prendre en charge certains
dépassements d'honoraires lorsque le patient est hors parcours de soins. La prise
en charge de la participation forfaitaire de 1€ et des franchises médicales est
également exclue. Les contrats responsables se traduisent également par des améliorations
pour les adhérents des mutuelles et garantissent un niveau minimum de remboursement
complémentaire sur les consultations, médicaments et les analyses médicales.
CPAM
Caisse primaire d'assurance maladie. Elle rembourse les frais de santé des assurés
sociaux pour le compte de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs
salariés.
Crédit d'impôt
Le crédit d'impôt (voir aussi "chèque santé") permet l'acquisition d'une mutuelle
ou complémentaire santé pour les personnes dont les revenus sont supérieurs (avec
un maximum de 20%) au plafond donnant droit à la CMU complémentaire. Ces personnes
ont droit à une réduction de leur prime ou cotisation faite par l'organisme complémentaire.
Cette déduction est annuelle. Son montant varie selon l'âge et le nombre de personnes
composant le foyer.
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D |
Décompte de remboursements
Le décompte de remboursement de la sécurité sociale et/ou complémentaire santé est
un document papier ou dématérialisé. Il reprend les intitulés des actes médicaux
pris en charge par l'assurance maladie et/ou votre mutuelle santé avec leur taux
et montant de remboursement. Il précise les dates et les montants des virements
qui ont été effectués sur votre compte bancaire ou postal.
Délai d'attente / de carence
Période entre la date de début du contrat et le droit aux garanties souscrites.
Pendant cette période, vous payez votre cotisation mais n’avez pas droit à la garantie.
Dépassement d'honoraires (DH)
C'est la somme qu'un praticien peut demander au patient de payer au-delà du Tarif
Conventionné (TC) ou du Tarif de Responsabilité (TR) Par exemple, si mon généraliste
a fixé ses honoraires de consultation à 28 €, il pratique un dépassement d'honoraires
de 9 € ( 30 € (ses honoraires) - 21 € (tarif de convention) = 9 € )
Honoraire du médecin 30 €
Remboursement Sécu 13,70 € (21 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire)
Cela me coûte 16,30 € = 7,30 € non pris en charge par la Sécu + 9 €
Les dépassements d'honoraires sont pris en charge par les mutuelles santé qui remboursent
à plus de 100% et si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins.
En revanche, hors parcours, les dépassements ne sont pas pris en charge.
Dossier médical personnel (DMP)
Le DMP est entré en vigueur le 1er juillet 2007 et contient les éléments de diagnostic
et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant.
Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer
qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).
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E |
Etendue territoriale
Dans le cas de déplacements à l'étranger, votre assurance santé, mutuelle santé
ou complémentaire santé intervient généralement en complément de la sécurité sociale.
La sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé en France et dans le monde
sur la base des tarifs et taux de remboursement français.
Entente préalable
Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être
pris en charge par l'assurance maladie. C'est le cas par exemple des séances de
kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-facial (O.D.F.) ou encore transports
à longue distance. Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire,
votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part,
votre demande de prise en charge est acceptée.
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F |
Feuille de soins
Une feuille de soins est le document papier que vous remet le praticien consulté
pour chaque acte ou prescription médicale ou chirurgicale. La nouvelle feuille de
soins permet de prendre en compte les dispositions règlementaires et conventionnelles
liées au parcours de soins (voir ce terme).
Forclusion
La forclusion est le délai au delà duquel un dossier de remboursement n’est plus
pris en charge pour la Sécu : 2 ans à compter du 1er jour du trimestre civil qui
suit la date de mes prestations : le 20/02/2007, je devrais remettre ma feuille
de soins avant le 01/04/2009.
Forfait pédiatrique (FPE)
Extension du forfait pédiatrique de 5€ aux examens spécifiques dès 8 ème jour, 9ème
mois, et 24ème mois, effectués par les généralistes.
Forfait journalier
Partie du prix de qui n'est jamais prise en charge par la Sécurité Sociale. Le forfait
journalier est en totalité à la charge de l'assuré social. Le montant est fixé par
arrêté. Il est de 16 euros par jour au 01/01/2007 et de 12 euros pour le secteur
psychiatrique.
Forfait de 18 €
Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 € s'applique sur
les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient
égal ou supérieur à 50. Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire
et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur
situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Votre mutuelle santé,
complémentaire santé ou assurance santé rembourse généralement cette participation
forfaitaire.
Frais réels
Dépense réelle engagée.
Franchise Médicale
Le principe de franchise médicale est de faire payer la totalité des frais de santé
au dessous d'un certain seuil. Au dessus de cette somme, c'est l'Assurance Maladie
(Sécurité Sociale ) qui assure le remboursement des soins de santé, ou du moins
une partie.
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G |
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H |
Haute Autorité de Santé
La Haute Autorité de santé (HAS) est une autorité publique et indépendante, à caractère
scientifique créée par la loi de réforme de l’assurance maladie de 2004. Elle est
chargée, en particulier, d’évaluer l’intérêt médical des médicaments et des prestations
de santé, puis de proposer ou non leur remboursement par la Sécurité sociale. La
qualité et l’indépendance de l’information médicale, fournie aux professionnels
de santé comme au grand public, font partie de ses compétences.
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I |
Institut de prévoyance
Organisme assureur régi par le code de la Sécurité Sociale, sans but lucratif. Ce
dernier est géré à parité entre les employeurs et les salariés.
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J |
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K |
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L |
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M |
Médecin traitant
Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner.
Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant.
Il gère votre dossier médical. Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le
formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre
caisse d'assurance maladie.
Médicament générique
Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de
protection est tombé dans le domaine public. Un médicament générique a les mêmes
effets que les médicaments de marque.
Mutuelle (ou mutuelle santé)
Une mutuelle santé est une société qui organise entre ses assurés la solidarité
des primes d'assurance. Les fonds de la mutuelle santé proviennent des cotisations
des membres. Le fonctionnement de la mutuelle santé est régi par le code de la mutualité.
Le rôle de la mutuelle santé est de compléter le remboursement de l'assurance maladie
en proposant une complémentaire santé par exemple en prenant en charge une partie
des frais dentaire par exemple. On parle dans ce cas de mutuelle dentaire.
L'article L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité définit les mutuelles de la façon
suivante: « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent
la qualité de mutuelle santé et sont soumises aux dispositions du présent code à
dater de leur immatriculation au registre national des mutuelles. Elles mènent notamment
au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l'intérêt de ces derniers
et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide,
dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement
culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l'amélioration de
leurs conditions de vie »
Mutuelle Dentaire
La mutuelle dentaire peut permettre de prévenir et de corriger les anomalies de
positions des dents. Grâce à la mutuelle dentaire vous pourrez corriger les mauvaises
positions de vos dents et des mâchoires. Une mutuelle dentaire vise à la prévention,
à la correction des malpositions des dents. Faite un comparatif mutuelle et indiquer
" mutuelle dentaire " pour connaître l'offre qui correspond le mieux à votre besoin
de mutuelle dentaire.
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N |
NOEMIE
Norme informatique (dite Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants
Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d'assurance
maladie et permet notamment aux assurés sociaux d'être remboursés par leur mutuelle
santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs
décomptes de sécurité sociale.
Numéro de sécurité sociale
Le numéro de sécurité sociale est identique au numéro d'identification de chaque
citoyen. Il permet à l'assurance maladie de vous rembourser vos frais de santé.
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O |
Ouverture des droits
Le droit aux prestations est ouvert à l'assuré s'il justifie d'un minimum d'activité
salariée ou assimilée ou s'il a cotisé sur un salaire minimal pendant une période
précédant sa maladie, sa grossesse ou sa mise en invalidité.
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P |
Parcours de soins
Le parcours de soins issu de la réforme de l'assurance maladie a pour objet de rationaliser
les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le
respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la sécurité
sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire
(voir aussi la rubrique 'médecin traitant')
Participation forfaitaire
Somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements sécurité sociale,
la participation forfaitaire ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire
santé ou assurance complémentaire. La participation forfaitaire de 1 euro s'applique
non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à
vos examens radiologiques ou analyses. Les femmes enceintes à partir du premier
jour du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide
médicale de l'État ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire.
Période de stage
Quand une personne souscrit une complémentaire santé, mutuelle ou assurance santé,
il peut y avoir une période pendant laquelle elle ne peut être bénéficiaire de certaines
garanties. (Voir aussi la rubrique "délai d'attente" ou "carence").
Préavis
Un préavis est le délai à respecter pour résilier son adhésion à une mutuelle ou
complémentaire santé. Le membre participant à une mutuelle peut résilier son adhésion
en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date
d'échéance de son contrat. En cas de non respect de ce délai, votre mutuelle est
en droit de refuser votre résiliation.
Prestations complémentaires
Les prestations complémentaires sont constituées des remboursements de frais médicaux
ou chirurgicaux effectués par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé
et venant en complément de ceux offerts par votre régime obligatoire de sécurité
sociale. Les prestations complémentaires prises en charge par les mutuelles sont
au minimum égales au ticket modérateur.
Prestations en espèces
Les prestations en espèces prennent la forme d'indemnités journalières et sont versées
lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre
temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versées en assurance
maladie qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail. Les 3 premiers jours constituent
le "délai de carence". L'indemnité journalière maladie équivaut à 50 % du gain journalier
de base dans la limite du plafond de la sécurité sociale.
Prestations en nature
Les prestations en nature sont constituées par le remboursement total ou partiel
des frais de santé engagés à l'occasion d'une maladie, de la maternité ou d'un accident
du travail.
Prévoyance
La prévoyance est l'ensemble des dispositions destinée à faire face à une situation
prévisible (retraite, invalidité, décès...).
Prise en charge
Une prise en charge est un document délivré par une mutuelle, complémentaire santé
ou assurance santé ayant pour but d'éviter l'avance d'argent avec certains établissements
hospitaliers publics ou privés.
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Q |
Questionnaire de santé
Lors de l'adhésion à une mutuelle santé ou assurance complémentaire, l'organisme
assureur peut demander au futur adhérent de remplir un questionnaire de santé, document
lui permettant d'évaluer son état de santé. Les mutuelles ne font généralement pas
remplir de questionnaire de santé.
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R |
Régime complémentaire
Organisme assureur prenant en charge tout ou partie des frais restant à la charge
du patient après remboursement de votre caisse d'assurance maladie (exemple : les
mutuelles)
Régime obligatoire
Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction
de sa profession ou de sa situation personnelle.
Remboursement
Exemple d’une consultation chez un médecin généraliste
Prix payé 22 euros
Tarif de convention 22 euros
Remboursement Sécurité Sociale 14,4 euros (70% de 22 euros - 1 euro*)
Ticket Modérateur 7,6 euros
* franchise de 1 euro par consultation
Après remboursement, la consultation sans mutuelle santé vous reviens à 7,6 euros.
Remboursement Sécurité Sociale
C’est le pourcentage que la Sécurité Sociale vous rembourse.
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S |
Secteur conventionnel 1
Les médecins ayant opté pour ce secteur appelés médecins conventionnés de secteur
1, se sont engagés à respecter le tarif conventionnel (voir ce terme).
Secteur conventionnel 2
Le secteur conventionnel 2 est celui des médecins conventionnés à honoraires libres.
Les médecins peuvent, dans ce secteur, pratiquer des dépassements d'honoraires.
Ils doivent cependant garder tact et mesure dans leurs honoraires.
Secteur conventionnel 3
Le secteur conventionnel 3 regroupe les médecins non conventionnés. Les médecins
de ce secteur n'ont pas signé de convention avec la sécurité sociale. Ces médecins
fixent librement leurs tarifs. (Voir aussi la rubrique 'tarif d'autorité').
Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale est une protection sociale. La sécurité sociale permet à tous
les citoyens des garanties minimales de prise en charge et de remboursement des
frais de santé. Ces remboursements peuvent être complétés par une mutuelle santé
ou complémentaire santé.
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T |
Tarif de convention
Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical
ou chirurgical le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité
sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin
généraliste (secteur 1) est fixé à 22 euro. C'est ce tarif qui sert de base de calcul
au remboursement de la sécurité sociale.
Taux de remboursement sécurité sociale
Le taux de remboursement de la sécurité sociale est le taux sur lequel cet organisme
se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel
et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.
T2A – Définition
La tarification à l'activité (T2A) dans les établissements hospitaliers, vise à
l'harmonisation des modes de financement entre les secteurs public et privé et consistera
pour un même type de soins, à saisir la même information et à payer la même somme
dans le public comme dans le privé
Tarifs d'autorité
Le tarif d'autorité est la base de remboursement de la sécurité sociale applicable
aux actes dispensés par un médecin non conventionné. (Voir ce terme)
Tarif de responsabilité
Le tarif de responsabilité est le tarif sur la base duquel intervient le remboursement
de la sécurité sociale et celui de votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance
complémentaire.
Tarif forfaitaire de responsabilité
Le tarif forfaitaire de responsabilité est une mesure créée par le ministère de
la santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques, sur le modèle
existant déjà dans d'autres pays européens. Si vous acceptez un médicament générique,
vous serez remboursé(e) comme d'habitude. Si vous écartez ce médicament au profit
d'un médicament de marque plus onéreux, vous règlerez la différence de prix entre
le médicament de marque et le générique.
Ticket Modérateur
Le ticket modérateur est le montant qui reste à votre charge après le remboursement
de la sécurité sociale (CPAM). Votre assurance santé, mutuelle santé ou complémentaire
sante peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur (dépend
de la formule choisie).
Tiers payant (assurance santé et mutuelle)
Vous bénéficiez du système d'avance de paiement (tiers payant) pour certaines dépenses
de santé.
En résumé, le tiers payant est un mécanisme de prise en charge directe par la mutuelle
santé de tout ou partie des dépenses de santé. On parle de tiers payant le plus
souvent en ce qui concerne l'achat des médicaments en pharmacie. Cela ce fait tout
simplement en donnant sa carte vitale et la carte de mutuelle santé au pharmacien
qui permet selon les cas de ne rien payer ou une partie des frais. Le pharmacien
se faisant directement rembourser par la mutuelle santé et la sécurité sociale.
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U |
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W |
Web médecin
Système d'accès à des données à caractère médical issues du fichier de la caisse
nationale d'assurance maladie CNAM. Ce système dénommé Web médecin vise à permettre
aux praticiens de consulter, au moyen de la carte vitale du patient les actes qui
lui ont été remboursés dans l'année écoulée et de mieux suivre ainsi les pathologies
dont il est atteint. |
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